彼時，位于大洋彼岸的美國天價藥戰爭卻已全線拉開，美國政府與以輝瑞等藥企巨頭直接進入劍撥弩張的博弈階段——政府高聲喊打，藥企們卻高唱反調、連連漲價，最后在政府的施壓下，輝瑞決定推遲對約100種藥品的漲價。那么，這場戰火最終是怎么得以平息的？在法律不能直接約束的情況下，美國政府又采取了哪些手段管控高藥價呢？

它山之石可以攻玉，盡管國情不同，但這場戰爭中所涉及的各利害方的矛盾點以及美國政府在管控高藥價的一些成功經驗或許可以使我國在制定相關政策時少走彎路，為此，新浪醫藥特別專訪業內相關人士，一起走近跟我們“同病相憐”的美國這場天價藥戰爭，看究竟是誰動了誰的奶酪？

近30年來，美國藥價不斷上升，利益方樂享其成，受害者叫苦不迭，儼然成為尖銳的民生問題。

打擊高藥價一直是美國政府的醫改重點，早在特朗普剛勝選時就曾表示：“高藥價是不受懲罰的謀殺”，要采取“史上最徹底的行動”來降低處方藥價格。

然而這些豪言壯語似乎效果并不理想，以輝瑞為首的藥企巨頭帶頭高唱反調，據報道，今年內輝瑞多款藥品連續提價，一些藥品價格已經上漲近20%，以其拳頭產品偉哥為例，截至7月初，100毫克偉哥的平均批發價已從今年年初的73.58美元漲至88.45美元，漲幅達19.8%。

盡管輝瑞表示，此次提價只針對其10%的藥品，算上折扣和返款，對患者實際影響其實微乎其微，但真正可怕的是，我們可以看到，天價藥博弈的背后，利益方自由定價的行為政府并沒有可以直接管制藥價的法律依據。

那么天價藥這塊大蛋糕究竟由哪些利益方來分割呢？

首先利益的第一方是制藥企業，正如前文所說，美國制藥商在很大程度上可以自由定價，這就讓藥企可以極大地實現資本主義化，根據供求關系不斷調整藥品價格，以獲取最大的利益，此外，還有很多藥企采取一些純粹的商業策略，收購一些早已存在但被大眾忽視的藥品，再將其變成高價的“特殊藥物”，一夜之間將藥價提升幾十倍，可惡又可恨。

而在流通過程中，還有三個關鍵角色對藥品的價格產生了關鍵影響。

在美國藥品流通過程中，美國商業醫療保險在藥價落地仍然充當著重要角色。在美國，保險公司主要以“保險+服務”的形式搭配設計產品，又與醫院服務系統緊密聯系。藥價越高，人們對于保險的依賴就越明顯，保險公司在此過程中的獲利也就越明顯。

然后是中間商，即“benefit manager”，就是醫療服務的具體哪些服務項目的管理。美國藥價極度不透明，去醫院看病很少看到處方藥明碼標價。藥價根據誰來付費，以及使用的場景可以變幻莫測。同一種藥，可以有市場價、批發價、平均市場批發價、打折價、醫院加成、醫生加成、藥房加成等等。到底怎么定價，很多都是商業機密。這方便了藥物中間商收取回扣。

最后一環是零售終端，即藥店。正如前文提到的，由于藥價不透明，藥房和醫藥保險公司以及中間商容易鉆空子，得到變相回扣。

從藥企到這三個流通板塊是屬于“利益共舉”的。所以，漲價高，他們所分得的利益就多，每家都想價格往上抬，沒有人愿意把價格往下低。

那么為什么美國藥價如此昂貴呢？有這么幾個主要原因。

1、美國不存在一個統一的國家醫療系統去跟各種制藥企業議價

因為這樣，每個大大小小的保險公司都必須獨立地去與各種藥廠來協商藥價，分散了議價的能力，藥廠往往可以對每個保險公司收取高價。美國只有政府運營的退伍老兵醫療系統(VA)可以與藥廠議價，導致退伍老兵在VA系統藥價較低。

2、 美國聯邦法律規定，作為美國最大的保險“Medicare”（美國聯邦醫療保險，主要覆蓋65歲以上老人，覆蓋人口五千萬以上），不能與藥廠議價或者規定其覆蓋藥物的范圍。任何通過美國FDA（食品藥品監督管理局）證明其安全性的藥物，Medicare都必須覆蓋。這一政策的結果就是，藥廠對于新藥可以毫無顧忌的定價和販賣。同時，美國也沒有一個國家級的監管機構來評估哪些新藥具備足夠的療效改進，可以上市。只要通過FDA的安全性檢測， 不論這個新藥是否在療效上超過治療同一疾病的現存藥，它們都可以在市場上大肆營銷和販賣，即使他們僅僅延長病人兩周的壽命。一個例子是治療轉移性結腸癌的新藥Zaltrap，很多醫生認為其并沒有大幅改進現有的療效，但是其仍然以高達每個月11000美金的價格在市場上銷售。

在別的國家就沒有這么容易，比如美國的新藥如果想要進入澳大利亞市場，必須由澳大利亞國家藥物監管部門嚴格批準。他們不僅僅考慮安全性，而且要考察藥物性價比，新藥跟現存藥物比較，是否大幅改進療效，美國藥廠提出的價格是否值得此療效？一切考察完畢，此機構還要跟美國藥廠討價還價，用相對便宜的“批發價”將此藥引進澳大利亞。這樣，最后澳大利亞病人所承擔的藥價遠遠低于美國病人，然而他們享受的是完全一樣的藥物。不像美國，其他發達國家主要將藥物作為一個公共福利來調控，保證每個公民盡可能接受到必須的醫療服務。這種理念的不同，導致政策和藥價的天差地別。

3、美國制藥行業是全世界制藥的最大發動機

由于美國對藥價的寬松政策，導致制藥行業成為一個暴利行業。各種資本有很強的傾向性去投資新藥開發。大量的資金、風投涌入，期望新藥被FDA批準之后可以大肆獲利。結果是，美國引領了世界上大多數的新藥發明，美國人民的確有機會享受到世界上最新藥物的成果，然而也不得不承擔其開發成本的大頭。同樣的藥物來到海外，由于受到更多的價格調控，海外病人可以以一個更低的價格享受到新藥，然而這中間免不了時間差。

4、藥價不透明性和中間商

美國藥價極度不透明，去醫院看病很少看到處方藥明碼標價。藥價根據誰來付費，以及使用的場景可以變幻莫測。同一種藥，可以有市場價、批發價、平均市場批發價、打折價、醫院加成、醫生加成、藥房加成等等。到底怎么定價，很多都是商業機密。這方便了藥物中間商巧用名目，收取回扣。

2018年5月11日，美國總統川普提出了他對于高藥價調控的新政藍圖。然而他的新政沒有觸碰上述的關鍵問題，比如允許Medicare跟藥廠直接議價，允許美國進口藥物等等。所以制藥公司的股票反而因此上漲，投資制藥行業的行情仍然利好?？梢哉f，這是藥物游說團體的勝利。川普新政可以說是小修小補，那讓我們看看他提出了哪些新政呢？

1、降低老年人的藥品價格

競選時，川普就接受了一直以來由民主黨支持的允許Medicare就其為老年人購買的藥品進行價格談判的提案，但這項議案長期遭到共和黨和強大的制藥行業的反對。本次的提議也遠未達到目標，但它確實去嘗試了政府和制藥公司談判的可能性。新政要求去嘗試是否允許醫療保險計劃根據不同疾病的情況為同一種藥物支付不同數額的費用，探討聯邦項目中嘗試“基于價值的采購”，制藥商承諾如果藥物效果不達標，就可以退款。制藥公司和保險公司要緊密合作，及時溝通，以降低成本。新政重申以前的提議：讓一些低收入老年人多享受非專利藥，并允許他們保留一部分折扣。

2、說服其他國家增加支出

新政的關鍵是迫使其他國家提高處方藥的價格。前文提到，美國的藥品價格是世界最高的，但其他國家通過國家級醫療系統與美國制藥公司議價，成功地降低了價格。川普認為其他國家輕松地利用了美國企業的創新成果，而美國高昂的藥品價格（內含研發創新成本）補貼了全世界。美國欲通過貿易優勢，解決所謂的“不公平差距”。但目前還不清楚其他國家是否愿意提高支出，或者這樣做是否會導致美國制藥公司會降低美國國內的藥價。

3、要求藥品廣告披露價格

前文提到，美國處方藥的廣告無處不在，川普欲加強藥價的透明度，引起人們的關注，迫使一些制藥商降低價格。但這也會產生很多問題，前文提到，藥物沒有一個固定的價格，根據使用的場景，保險公司的不同，甚至在病房或是門診開藥，價格都不同。具體如何實施此政策難度較大。

4、禁止藥房的潛規則

前文提到，由于藥物價格的不透明性，因藥房和醫藥保險公司之間的一些合作，中間商容易鉆空子，得到變相回扣。川普欲立法提議禁止這種潛規則。

5、結束專利游戲

美國對藥物的專利保護，事實上造成藥廠的壟斷。制藥商堅持專利保護，收回用于研發創新的巨額投入。但多年來，藥廠一直以專利法采取各種手段來扼殺市場競爭，肆意獲取利益。近來時常有一些制藥公司拒絕提供藥品樣本交給其他非專利藥廠，阻撓他們制造非專利藥。川普欲采取強硬手段加以限制，強調美國專利制度將獎勵創新，但拒絕成為保護不公平壟斷的擋箭牌。

中國的藥品管價制度和國外藥品管價制度是完全不一樣的。FDA本身并沒有權利直接干預藥價，在這個框架之下，FDA對于藥價的控制只能通過一系列的政策和方法來間接影響。

首先是供給側改革，促進過期藥上市，實際上就是怎么樣把專利過期藥和與專利過期藥有關的一系列政策做得更好。目前美國國內專利過期藥和原研藥價格懸殊，有差十幾倍，有差幾十倍的，但從處方量來看的話，目前美國將近90%的處方量已經是由專利過期藥來統治了。在這個問題上，FDA能做的事情就是在醫藥市場上增加競爭性，比如促進過期藥上市等舉措。

其次是美國正在擬定的“生物仿制藥行動計劃”，該計劃包括改進低成本生物仿制藥的開發和審批流程，并嘗試找到更有效的方式讓優質廉價的生物仿制藥惠及醫生、保險機構和患者。

呼吁增加海外藥品進口也是FDA一個重要手段，今年FDA管理局局長Scott Gottlieb發表聲明稱：FDA正在籌建一個專門的工作組進行美國藥物進口的具體情況審計。據悉本次機構改組的具體政策包括允許FDA在“藥品價格突然上漲且可用替代品不足”等情況下批準國外藥物進口美國，比如在美國某種專利過期的仿制藥價格突然上漲的同時，境內缺乏其它的供應渠道的情況下，就有可能會批準國外替代品進入美國市場。

加強信息同步性，及時公布過了專利保護期的藥，促進其他人去研制?，F在很多藥廠用風險控制要求阻止了其它新藥的研發，阻止了專利過期藥的上市。針對這個問題，FDA決定加強公布藥品流通渠道，支持仿制藥機構可以買到足夠的藥品去做原研藥的開發、比較、實驗室對比和臨床。對此特別出臺政策打破藥企特別供應渠道，讓仿制藥研發機構也可以買到。

出臺OTC新管理辦法，對于OTC的藥，美國的限制很多。比如說治療高血壓、高血脂等疾病的這些藥能不能變成非處方藥，存在很大的爭議?，F在美國準備出臺新的對于非處方藥的管理方法，在提高非處方藥競爭的同時，一定程度上的促進一些非處方藥轉換為處方藥售賣。

增加藥價的透明性，通過廣告讓大眾知道藥價多少錢，提升自主選擇的機會，壓縮中間商賺差價的空間。同時準備出臺新政，讓藥師給病人推薦性價比更高的藥物，因為在美國藥劑師是不能推薦的，哪怕他清楚得知道，同樣有價格有更低的已經批準的上市的非專利藥。

“愿天下沒有治不了的病”，我相信不過是在哪個國家，這才是整個醫藥行業各環節奮斗的初衷，為的就是讓天下的疑難雜癥“有病可醫”，讓患者在面對病魔時顯得不那么蒼白無力。

但對于患者而言，“有病可醫”還需要“有病能醫”。盡管國情不同，但我們可以看到，對于而天價藥價，中美雙方都在極力地做著抗爭和改變，不管市場怎么變化，我們共同期待的唯有，患者境遇真正的改變。